Mod. A     docenti universitari - interesse a incarico di uoc

Al Preside della Facoltà di Medicina e Psicologia Università degli Studi di Roma “La Sapienza”

In relazione al Protocollo d’Intesa Università La Sapienza di Roma - Regione Lazio, sottoscritto il 10.02.2016, in conformità con il Regolamento dell’AOU Sant’Andrea per il conferimento e la graduazione degli incarichi direttivi, e all’articolazione dei DAI e delle unità operative, ed in conformità con il vigente Atto Aziendale dell’AOU Sant’Andrea, il/la sottoscritto/a

Generalità                                                                        A1		
Cognome	Nome	
luogo di nascita	data di nascita	
tenuto conto della propria attuale qualifica di:
Specificare qualifica: PO, PA, RIC                                                                                                                                 A2	
dal   …/…/…	settore scientifico-disciplinare	
DAI attuale:
UO:	DU:	apicale [ ]
subapicale [ ]	
tel	fax	Cell	e-mail	
Principale Corso d’insegnamento: …………………………………………… CDL……………………………………….............................................................	Sede: ………………………………………...	
Dichiara di avere svolto attività didattica nel quinquennio 2015/2016- 2020/2021	
e della/e specializzazione/i conseguita/e in
Specializzazione/i posseduta/e                                                                                                                                         A3	
denominazione	anno	denominazione	anno	
1.		2.		
3.		4.		

I. Dichiara il proprio interesse [barrare la voce scelta]
Opzione            B1	
al conferimento dell’incarico di Direzione della UOC		[  ]	
afferente al DAI	
		
e denominata 	

II. Dichiara di aver ricoperto, nel Policlinico Umberto I, Osp. S. Andrea o presso il Polo Pontino, le seguenti posizioni assistenziali
       
a. Posizioni ricoperte nelle AOU Policlinico Umberto I/Sant’Andrea e nella ASL di Latina - Polo Pontino ultimi 5 anni [ 2016-2021]                                                                                                                                                             E1                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             	
Anni  	Tipo di responsabilità	

		

		

		

b. Anzianità ospedaliera complessivamente maturata                                                                                        E2                                                                                                                                                                          	
Anni      	Tipo di responsabilità                      	

		

		

c. Capacità motivare/guidare/valutare i collaboratori ultimi 5 anni [la valutazione deve intendersi per gli anni in cui quest'ultima è disponibile, nell'arco temporale dal 2016 al 2021]                                             E3                                                                                                                 	
Anni            	Valutazione                                 	Tipo di responsabilità                  	

			

Vedi scheda di valutazione personale firmata dal Collegio Tecnico e controfirmata dal dirigente medico.

d. Collaborazione/partecipazione al funzionamento e organizzazione DAI ultimi 5 anni [la valutazione deve intendersi per gli anni in cui quest'ultima è disponibile, nell'arco temporale dal 2016 al 2021]        E4                                                                                                                                                                                                                                                                	
Anni            	Valutazione                                 	Tipo di responsabilità                  	

			

Vedi scheda di valutazione personale firmata dal Collegio Tecnico e controfirmata dal dirigente medico (come sopra).

III. Dichiara di aver svolto la seguente attività di ricerca scientifica
      (pubblicazioni: da Pub-Med, capitoli di libri con ISBN)

a. Pubblicazioni scientifiche ultimi 5 anni [max 15 pubbl.]                                                                                             G1                                                                                                                                                                                                                                     	
	autori
	titolo 	rivista/libro
[Rivista,  2004; 35:164-67]	IF/ ISBN	
1					
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8					
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11					
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14					
15					

b. Progetti di ricerca approvati in ambito scientifico ultimi 10 anni (2011-2021)                                      G2                            	
	Elencare incarichi ultimi 10 anni                                                                                                [Coordinamento di  e/o partecipazione a progetti di ricerca Ateneo/Nazionali/Internazionali (indicare l’Ente)]	anni                       (dal … al …)	
1			
2			
3			
4			
5			
6			
7			
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9			
10			

 c. Sturtup/Brevetti registrati ultimi 10 anni [Titolo, data e sigla di registrazione 2011-2021]                                 G3                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         	
	autori	Titolo	n°  brevetto/anno	
1				
2				
3				
4				
5				

IVa. Dichiara di aver ricoperto i seguenti incarichi organizzativi in ambito accademico 
a. Incarichi organizzativi in ambito scientifico-accademico                                                                     H	
	Elencare incarichi ultimi 10 anni (2010-11/2020-21)                                                                     [Commissioni ministeriali; Preside/Direttore Dipartimento Univ.; Commissioni di Ateneo/Facoltà]	anni                       (dal … al …)	
1			
2			
3			
4			
5			
6			
7			
8			
9			
10			

IVb. Dichiara di aver svolto le seguenti attività didattiche e organizzative didattiche

b. Attività didattiche e organizzative didattiche                                                                                      I	
Elencare incarichi ultimi 10 anni (2010-11/2020-21)                                   
[Presidente CdL Medicina/CLUPS Coord. semestre/corso integrato o attività integrativa; titolare corso integrato/corso in CL Medicina / Odontoiatria / Biotecn. / Prof. sanitarie; Comitato/docente Sc. Specializzazione; Direttore/docente Master; Dottorato; Presid./Coord./Direttore Docente/Relatore corsi Perfezionamento e altri Corsi Universitari o anche ECM]	
corso laurea, spec.ne, dottorato, etc.	funzione                                                                    (presidente, docente, etc.)	anni                                (dal … al …)	
1				
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15				

Per la presente proposta sono state compilate le seguenti sezioni [barrare quelle interessate], della cui veridicità il sottoscritto è responsabile
A1	A2	A3	B1	E1	E2	E3	E4	G1	G2	G3	H	I	

Roma ….………….                                 Firma ………………………………………………………………………….

L'incarico viene attribuito sulla base di una valutazione che terrà conto percentualmente delle tre funzioni di assistenza, docenza e ricerca in quota rispettiva del 50, 25 e 25%