MODELLO A

Al Presidente del Corso di Laurea Magistrale c.u. in Medicina e Chirurgia
Prof. Antonio Filippini
Facoltà di Medicina e Psicologia

OGGETTO: AVVISO DI VACANZA DEI CORSI DI INSEGNAMENTO A.A. 2022/2023
Da coprirsi mediante:
AFFIDAMENTO IN CONVENZIONE
DATA DI PUBBLICAZIONE: 00/00/2022
DATA DI SCADENZA: 00/00/2022

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________, presa visione del bando di AVVISO DI VACANZA DEI CORSI DI INSEGNAMENTO A.A. 2022/2023
CHIEDE
di poter partecipare alla selezione in oggetto per i seguenti INSEGNAMENTI:
1.	_________________________________________________________________________________
2.	_________________________________________________________________________________
3.	_________________________________________________________________________________
A tal fine, sotto la propria responsabilità
DICHIARA
a)	di essere nato/a ________________________________________________ il _________________
b)	di essere residente a ________________________________________________________________
in Via _____________________________________________________ n° ___________ Prov (____) 
Cellulare_____________________________ email ________________________________________
c)	di essere cittadino/a italiano/a
d)	di godere dei diritti civili e politici, ovvero i motivi che ne impediscano o limitano il godimento _________________________________________________________________________________
e)	di (barrare il punto che interessa):
-	non aver riportato condanne penali

-	di aver riportato condanne penali __________________________________________________
f)	di (barrare il punto che interessa):
-	non aver procedimenti in corso
-	aver in corso i seguenti procedimenti penali: (indicare specificatamente i procedimenti penali in corso, citando gli estremi del procedimento nonché i reati per i quali si procede):
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
g)	di essere in possesso del seguente titolo di studio _________________________________________ conseguito il ______________________  presso __________________________________________
h)	di lavorare presso ______________________________ reparto _____________________________
i)	di essere in possesso dei requisiti previsti nel bando
j)	di voler ricevere tutte le comunicazioni relative alla presente selezione al seguente recapito mail: ___________________________________________________________ impegnandosi a comunicare eventuali successive variazioni
k)	di voler insegnare nel predetto Corso di Laurea Magistrale
l)	di autorizzare il trattamento dei dati personali per finalità legate alla procedura concorsuale, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003
m)	di aver preso visione del bando di concorso e di accettare tutte le clausole in esso contenute
n)	di essere consapevole della veridicità delle dichiarazioni contenute nella domanda e di essere a conoscenza delle sanzioni penali di cui al DPR. 445/2000 in caso di false dichiarazioni.

Allega:
•	fotocopia di un documento;
•	curriculum vitae;
•	elenco pubblicazioni;
•	dichiarazione di accettare a svolgere le attività didattiche professionalizzanti a piccoli gruppi presso l’Azienda ospedaliera Universitaria di Riferimento Sant’Andrea;
•	nulla osta del Direttore Generale dell’Azienda.

Roma, __________________            _____________________________________________________
						(firma autografa non autenticata)