Al Responsabile Amministrativo Delegato
Sapienza Università di Roma
SEDE
Roma, lì

RICHIESTA DI ACQUISTO BENE/SERVIZIO
Importo fino a Euro 39.999,00 (iva esclusa)
Il sottoscritto...…………………………………………………, per i seguenti motivi,nell’ambito dello svolgimento dei propri compiti istituzionali: (indicare in modo dettagliato il motivo dell’acquisto)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
richiede di acquisire il seguente bene/servizio il cui prezzo complessivo presunto (IVA esclusa) è inferiore a € 40.000,00:
Quantità	Descrizione	Caratteristiche tecniche dettagliate	Importo presunto	

La consegna dei beni/lo svolgimento del servizio è da effettuarsi presso……………………………..
La spesa graverà sui fondi:................................................................................................................
il cui responsabile è: ........................................................................................................
IL RICHIEDENTE						IL RESPONSABILE DEI FONDI
____________________________				____________________________
IL RAD								IL PRESIDE 
______________________________			___________________________	

N.B. DA COMPILARE SOLO SE TRATTASI DI BENE DA INVENTARIARE:
Il bene da ordinare sarà collocato presso ………………………………………………………….
nella sede di ………………………………………………della Facoltà di Medicina e Psicologia; 
Persona assegnataria del bene: ……………………………………………………………………
					
Il Responsabile dei fondi
						____________________________________

N.B. DA COMPILARE SOLO SE TRATTASI DI BENE/SERVIZIO SOGGETTO A VINCOLO DI ESCLUSIVITÀ:
Il bene/servizio da ordinare rientra tra quelli soggetti a vincolo di esclusività per i seguenti motivi: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………;
per tali ragioni, si richiede di acquistare presso il seguente fornitore, ………………………………………………………………….. che produrrà relativa attestazione.
              IL RICHIEDENTE					
_________________											
N.B. DA COMPILARE SOLO SE TRATTASI DI BENE INFUNGIBILE:
Il bene/servizio da ordinare deve considerarsi infungibile per i seguenti motivi: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..;
per tali ragioni, si richiede di acquistare presso il seguente fornitore……………………………………………………………………………………………………….

Il prof……………………………………….dichiara di non essere titolare della Società affidataria del presente appalto né rivestire la qualità di socio, ovvero ricoprono cariche gestionali, il coniuge ovvero il convivente more uxorio ovvero parenti e affini fino al quarto grado compreso, sui cui fondi di ricerca grava il costo dell’affidamento; ovvero trattasi di società per azioni in cui la quota detenuta dal coniuge, parente o affine sia inferiore al 5% del capitale sociale.

IL RICHIEDENTE					
_________________											
ALLEGATI: ……………………………………………………..

Ricevuto in data ………………….. 		Firma del ricevente ………………………………..