Al Responsabile Amministrativo Delegato

Il sottoscritto _____________________________________________________________
in servizio presso ___________________________________tel ____________________
dovendosi recare in missione, chiede di essere autorizzato/a ad usufruire del mezzo proprio. 

Al fine di adempiere agli obblighi amministrativi richiesti dalla copertura assicurativa, fornisce
i seguenti dati: 
data di partenza __________________________ ora di partenza_____________________ 
data di ritorno  ________________________ Km da percorrere______________________ 
luogo missione  ______________________________________________ Prov. _________ 
Tipo veicolo  __________________________________ Targa _______________________ 
intestatario del veicolo: il richiedente  il familiare convivente ___________________________________________________________ (nome e cognome) 
Km effettivamente percorsi __________________ (da comunicare a fine missione) 
Gli altri partecipanti alla missione sono coperti dalla assicurazione obbligatoria RCA in qualità di trasportati. 
La spesa per la copertura assicurativa (Kasco ed infortuni) dovrà gravare sui fondi (indicare il centro di spesa di pertinenza) 
__________________________________________________________________________________

Dichiara di sollevare l’Amministrazione da eventuali responsabilità dirette o indirette circa l’uso del mezzo. Il personale non afferente all’Amministrazione centrale, dichiara, inoltre, di provvedere a fine missione al pagamento del premio relativo alla copertura assicurativa pari ad € 0,050 per Km percorso, tramite bonifico bancario da allegare al presente modulo. 

Roma, _________________ 

	IL RESPONSABILE DELLA STRUTTURA                          IL RICHIEDENTE 
___________________________________                ______________________________

- Per poter usufruire della copertura assicurativa il presente modulo deve pervenire inderogabilmente all’Ufficio 24 ore prima dell’inizio della missione per essere annotato sull’apposito registro. Non saranno accettati moduli illeggibili o compilati in maniera incompleta. 
- La copertura assicurativa è valida solo per i dipendenti della Sapienza Università di Roma. 
- Il mezzo usato può essere intestato esclusivamente al richiedente o ai familiari conviventi. 
- L’eventuale annullamento della missione dovrà essere comunicato entro il giorno seguente a quello indicato come     data di partenza.