DATI ANAGRAFICI / PERSONAL INFORMATION 
Nome/First Name ……………………… Cognome/Family Name…………………………... Nascita: Luogo/ Birth:Place …………………………… Data/Date………………………… 
Cell. ………………………………… 

Domicilio Fiscale/Fiscal Address ……………………………………………………………… 
Dipendente/Affiliation ………………………………………………………………………… 
Qualifica/Role………………………………………………………………………………….. 
PROFESSIONISTA 
Titolare di partita IVA NO SI N. Partita IVA ……………………………..………………………….. 
Iscritto all’Ordine Professionale : ……………………………………………………………………..
NO in quanto non esistono Albi professionali relativi all’attività oggetto dell’incarico 
SI Ordine Professionale ………………………………………….. numero …………………………. 
MODALITA’ DI PAGAMENTO MANDATI/PAYMENT INFORMATION 
Banca/Bank name ………….……………………………………………………………………. IBAN …………………………...……………………………………………………………….. SWIFT/BIC ……………………………...……………………………………………………… 
Sportello Unicredit Banca di Roma 
Il Sottoscritto autorizza la Facoltà di Medicina e Psicologia alla conservazione e al trattamento dei dati sopra indicati per l’adempimento di obblighi contabili, retributivi, previdenziali, assistenziali, fiscali e assicurativi ai sensi della L. 675/1996. 
Roma ………………………                Firma …………………………………