Il/la sottoscritto/a Prof..................................................................................................................... dichiara di recarsi a ……………………………………………………….. dal  …………….…. al …………..…………. nell’ambito di un viaggio d’istruzione (Contributo anno ………..………..) organizzato dalla sua cattedra e finalizzato a ……………………………………………………………...... …………………………..………………………………........................................................................... in qualità di accompagnatore dei seguenti studenti: 
Cognome …………………………..…… Nome ............................................ Matricola ……………………… 
Cognome …………………………..…… Nome ............................................ Matricola ……………………… 
Cognome …………………………..…… Nome ............................................ Matricola ……………………… 
Cognome …………………………..…… Nome ............................................ Matricola ……………………… 
Cognome …………………………..…… Nome ............................................ Matricola ……………………… 
Cognome …………………………..…… Nome ............................................ Matricola ……………………… 
Cognome …………………………..…… Nome ............................................ Matricola ……………………… 

Roma, li ……………………………………                                          In fede 
                           
                                                                                     …..………………………………